Гострий коронарний синдром: причини, симптоми. Клінічні рекомендації

Термін «гострий коронарний синдром» використовується в клініці внутрішніх хвороб в якості попереднього діагнозу, що об’єднує групу патологічних станів, що розвиваються при гострій ішемії міокарда і мають спільні патогенетичні механізми. До нього відносять нестабільну стенокардію і інфаркт міокарда. Як правило, ці стани на початковому етапі розмежувати складно, тому для оптимізації медичної допомоги їх диференціальну діагностику проводять в умовах стаціонару, здійснюючи спостереження за пацієнтом, аналізуючи результати додаткових методів дослідження і одночасно проводячи необхідні лікувальні заходи.

Причини та механізми розвитку

В даний час доведено, що гострі коронарні синдроми мають загальний анатомічний субстрат. Незважаючи на певні відмінності в клінічній картині і перебігу різних його форм, в основі всіх лежить атеросклеротичний процес з розривом нестабільної бляшки або її ерозією і тромбоз з різним ступенем накладення тромбу. Це призводить до нестабільності коронарного кровотоку та ішемії міокарда. При цьому потреба в кисні і поживних речовинах не відповідає їх доставці.

У рідкісних випадках порушення коронарного кровотоку може бути викликано іншими причинами:

  • тромбоемболією вінцевих артерій (при сепсисі);
  • спазмом інтактних судин, які живлять серце (на тлі інтоксикації).

При нестабільній стенокардії тяжкість і тривалість ішемії недостатня для формування некрозу. Тромб, що утворюється на поверхні атеросклеротичної бляшки, частково перекриває кровоносну судину, він здатний лізируватися і фрагментуватися. Його дрібні частинки мігрують в артеріоли і капіляри, викликаючи пошкодження міокарда. Можливі також минущі епізоди тромботичної оклюзії тривалістю 10-20 хв. Також певне значення при цьому має хронічна персистуюча обструкція у вигляді вираженого стенозу.

Слід зазначити, що у хворих з тривалим стажем стенокардії добре розвинений колатеральний кровообіг (в обхід пошкоджених судин), тому в зоні гострої ішемії у них довше підтримується життєздатність тканин. В результаті у таких хворих ушкодження міокарда виражається в меншій мірі і краще зберігається насосна функція серця.

При інфаркті міокарда відбувається закупорка великої гілки коронарної артерії, що сприяє ішемії певної ділянки міокарда в зоні її кровопостачання і некрозу. Однак вираженість цих змін може бути різною.

  • При інфаркті міокарда без зубця Q патологічні зміни близькі до таких при нестабільній стенокардії, але внутрішньосудинний тромб більш стійкий, а періоди порушення кровотоку, пов’язані з оклюзією, більш тривалі. При цьому живлення міокарда в зоні пошкодження триває за рахунок колатералів. Принципова відмінність цих двох патологічних станів полягає в більшій тривалості обструкції вінцевої артерії, яка стає причиною некрозу (відмирання клітин міокарда. Також можуть сприяти пошкодження при ішемії – різке зниження кровопостачання міокарда (при гіпотензії) і порушення кисень-транспортної функції крові (при гіпоксемії).
  • ІМ з зубцем Q відрізняється розвитком швидкої і повної оклюзії коронарної артерії тривалістю більше 1 години. Просвіт ураженої артерії обтурується добре фіксованим, міцним тромбом. При цьому некротичні зміни захоплюють великі ділянки міокарда. Вони починають розвиватися через 20-30 хвилин після початку вираженої ішемії і прогресують з часом. Відновлення нормального кровотоку протягом перших годин і залучення колатералей може запобігти виникненню некрозу або зменшити його розміри.

З урахуванням патофізіологічних змін і певних відмінностей в тактиці ведення таких хворих гострий коронарний синдром поділяють на два типи:

  • з підйомом сегмента ST (передує інфаркту міокарда з зубцем Q);
  • без підйому сегмента ST (надалі відповідає нестабільній стенокардії або інфаркту міокарда без зубця Q).

Симптоми

Клінічні прояви ОКС різноманітні, що обумовлює певні труднощі його діагностики. До основних симптомів, які повинні насторожити хворого в плані розвитку даної патології, відносять:

  • Біль в грудній клітці. Він може мати різну інтенсивність і по-різному переноситься хворими. Характерний стискаючий, давлячий або пекучий характер. Однак деякими пацієнтами він сприймається у вигляді тяжкості або кома за грудиною. У типових випадках локалізується в лівій половині грудної клітки чи за грудиною і іррадіює в ліву руку, лопатку, шию, нижню щелепу. Тривалість больових відчуттів, як правило, перевищує 20 хвилин. Важливо, що вони не зменшуються після прийому нітратів.
  • Наростаюча задишка.
  • Порушення серцевого ритму.
  • Виражена загальна слабкість.
  • Блідість шкірних покривів, холодний піт.
  • Зниження артеріального тиску.
  • Тривога, страх смерті.

При атиповому перебігу захворювання, яке частіше спостерігається у осіб молодого і літнього віку, а також пацієнтів з цукровим діабетом, біль в області серця може бути слабо вираженою або відсутньою зовсім, але при цьому можуть з’являтися інші ознаки:

  • сильна біль в епігастрії з диспепсичними явищами (нудотою, блювотою, гикавкою, відрижкою);
  • біль в грудях за типом плевральної;
  • серцева астма або набряк легенів( задуха, продуктивний кашель, кровохаркання);
  • порушення свідомості з судомами, брадикардією.

В осіб, які страждають стенокардією, про дестабілізацію процесу свідчить:

  • зростання частоти, інтенсивності і тривалості ангінозних нападів без видимих причин;
  • приєднання стенокардії спокою до типових проявів хвороби;
  • виникнення нічних нападів;
  • зниження ефективності нітратів і попередньої терапії (різко зростає потреба в прийомі нітрогліцерину).

Перебіг нестабільної стенокардії може бути різним. При сприятливому результаті хвороба завершується зникненням симптомів, при несприятливому – розвитком інфаркту міокарда або раптовою смертю.

Слід зазначити, що при класичному перебігу інфаркту міокарда хворі збуджені, неспокійні, вони метушаться, шукають зручну позу, чого не буває під час нападу стенокардії. Однак це спостерігається не завжди.

Діагностика

Враховуючи, що гострий коронарний синдром є робочим діагнозом лікаря, який надає допомогу у перші години хвороби, а остаточний діагноз встановлюється в стаціонарі, весь процес діагностики можна розділити на два етапи. На першому з них діагностика базується:

  • на скаргах хворого;
  • історії його захворювання (наявність у хворого ІХС, факторів ризику розвитку атеросклерозу, раніше перенесених інфарктів);
  • об’єктивного обстеження (гіпотензія, нерегулярний пульс, бради – або тахікардія, блідість шкіри, вологі хрипи в легенях та ін.);
  • аналіз електрокардіограми.

Останній є вирішальним методом для постановки діагнозу на догоспітальному етапі. Після реєстрації електрокардіограми лікар може попередньо оцінити характер патологічного процесу і визначити, чи є у хворого ознаки ішемії та некрозу або відсутні. При цьому звертають увагу на стан сегмента ST, зубця Т, наявність патологічного зубця Q та ін. Якщо вони є, то з їх допомогою визначається тип синдрому з підйомом ST або без нього. Однак відсутність характерних ознак на електрокардіограмі не може повністю виключити ОКС, так як вони можуть з’явитися найближчим часом, тому при наявності підозрілих симптомів хворі госпіталізуються в спеціалізовані відділення.

Більш детальне обстеження проводиться на наступному етапі в умовах стаціонару. Воно включає:

  • реєстрацію електричної активності серця в динаміці;
  • ехокардіографію;
  • лабораторні дослідження (в перші години – серцеві тропоніни, МВ-фракція КФК; пізніше інші аналізи-загальний аналіз крові і сечі, коагулограма, визначення гострофазових реакцій, різних біохімічних показників);
  • коронарографія.

Важливим компонентом постановки діагнозу є диференціальна діагностика, яка проводиться з наступними патологічними станами:

  • тромбоемболія легеневої артерії (наявність в анамнезі тромбофлебіту, оперативних втручань; переважання ознак правошлуночкової недостатності);
  • аневризма, аневризма аорти (біль носить хвилеподібний характер і може змінювати свою локалізацію; асиметрія пульсу і артеріального тиску; ознаки внутрішньої кровотечі);
  • гострий перикардит (больові відчуття посилюються при нахилах, поворотах тулуба; вислуховується шум тертя перикарда);
  • остеохондроз (біль виникає по ходу спинномозкових нервів, посилюється при рухах, при цьому виявляються больові точки);
  • оперізуючий лишай (висипання у вигляді бульбашок по ходу міжреберних нервів);
  • патологія шлунково-кишкового тракту – проривна виразка шлунка і гострий панкреатит (характер болю – кинджальний в першому випадку, оперізуючий у другому;
  • напруження м’язів живота при пальпації і ознаки подразнення очеревини);
  • спонтанний пневмоторакс (посилення болю при вдиху, нахилах; характерні дані перкусії та аускультації) та ін.

Клінічні рекомендації з лікування

Всі хворі з гострим коронарним синдромом в терміновому порядку госпіталізуються в спеціалізований стаціонар. Тактика ведення хворих з різними формами даної патології має свої особливості. Нижче на цьому зупинимося докладніше.

Лікування ОКС без підйому ST

Стратегія ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом полягає в усуненні больового синдрому, відновленні коронарного кровотоку, запобіганні ускладнень. Основними напрямками лікування є:

  • дотримання суворого постільного режиму;
  • антиішемічна терапія з метою зменшення потреби серцевого м’яза в кисні (нітрати, β-адреноблокатори, антагоністи кальцію);
  • прийом антитромбоцитарних препаратів (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрел);
  • якщо зберігається больовий синдром – введення наркотичних анальгетиків;
  • призначення антикоагулянтів (низькомолекулярних гепаринів);
  • застосування статинів для стабілізації атеросклеротичної бляшки і зниження рівня шкідливого холестерину в організмі;
  • терапія інгібіторами АПФ (особливо особам з артеріальною гіпертензією, дисфункцією лівого шлуночка);
  • оксигенотерапія;
  • у хворих з групи високого ризику коронарних подій – використання інгібіторів глікопротеїнових рецепторів на етапі планування катетеризації серця;
  • хірургічна реваскуляризація при рецидивуючій ішемії або неефективності консервативних методів (аортокоронарне шунтування, черезшкірне коронарне втручання).

Необхідно відзначити, що інтенсивність медикаментозної терапії залежить від тяжкості стану пацієнта і його реакції на лікування.

На тлі терапії проводиться динамічна реєстрація ЕКГ, контроль лабораторних показників. Крім того, необхідно виявити і усунути інші причини, що погіршують загальний стан хворого, такі як аритмії або серцева недостатність.

Лікування ОКС з підйомом ST

У хворих з розвитком ОКС з підйомом сегмента ST, а значить вкрай високим ризиком розвитку інфаркту міокарда, особливе місце в лікуванні займає реперфузійна терапія, яка забезпечує відновлення кровотоку в ушкодженому сегменті. З цією метою призначається тромболітична терапія і застосовуються хірургічні методи. До останніх відносять:

  • балонну ангіопластику і стентування;
  • ургентне аортокоронарне шунтування.

Однак для здійснення ранньої інвазивної стратегії повинна бути доступна катетеризаційна лабораторія, спеціальне обладнання та навчений персонал. Якщо забезпечити доставку пацієнта в такі медичні установи в найкоротші строки неможливо, то найбільш реальним методом реперфузії вважається тромболізис. З допомогою такого лікування, проведеного в перші 4-6 годин (до 12 год) від початку ішемії, в 50-70 % випадків вдається домогтися відновлення кровотоку. Однак при цьому слід враховувати не тільки показання до лікування (інфаркт міокарда з підйомом ST або зубцем Q, раптово виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса), але і протипоказання, особливо абсолютні:

  • розлади мозкового кровообігу гострого характеру (за геморагічним типом будь-якої давності, за ішемічним типом – 6 місяців);
  • серйозна травма або перенесене оперативне втручання (протягом останніх 3 місяців);
  • розшарування аорти;
  • триваючі кровотечі будь-якої локалізації;
  • шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі (протягом місяця);
  • інтракраніальні новоутворення або аневризми.

Принципи базисної терапії та надання невідкладної допомоги в перші години гострої ішемії міокарда відповідають таким при ОКС без підйому ST.

До якого лікаря звернутися

При виникненні раптового болю в грудях, нагадуючого напад стенокардії, але триваючого більше 15 хвилин, без ефекту від прийому 2-3 таблеток нітрогліцерину, необхідно викликати швидку допомогу. Хворий з підозрою на гострий коронарний синдром транспортується в найближчу установу, що надає спеціалізовану допомогу при інфаркті міокарда (зараз створена мережа спеціальних стаціонарів), або у відділення реанімації. Надалі його лікуванням займається кардіолог. При наявності умов допомогу пацієнту надає кардіохірург.

Оцініть статтю, будь ласка!
ПоганоНе дужеМоже бутиДобреПрекрасно! (1 оцінили, середня: 5,00 з 5)
Loading...

Коментарі