Фосфат-діабет у дітей: діагностика і методи лікування розладу обміну фосфатів
Термін “фосфат-діабет” вказує на групу успадкованих захворювань, які характеризуються порушенням фосфатного транспорту у проксимальних канальцях нефрону, зменшенням їх всмоктування в кишечнику та в результаті – дефіцитом фосфорної кислоти в організмі.
Цей стан також відомий під іншими назвами. Завдяки низькому рівню фосфору в крові та клінічним ознакам, схожим на рахіт, його також можна назвати гіпофосфатемічним рахітом. І через відсутність ефективного лікування вітаміном D, це захворювання може бути визначене як вітамін D-резистентний рахіт.
Даний стан є важливою клінічною проблемою в області педіатричної ортопедії та нефрології. Він актуальний через необхідність тривалого, іноді пожиттєвого лікування, а також через обмежену ефективність сучасних методів лікування в усуненні клінічних проявів захворювання і кісткових деформацій.
Причини та різновиди фосфат-діабету
Перші описи хвороби з’явилися в 20 столітті. Пізніше були виявлені інші типи фосфат-діабету, що мають як загальні риси, так і свої причини виникнення, тип успадкування та особливості перебігу.
- Х-зчеплений гіпофосфатемічний рахіт. Це одне з найпоширеніших рахітоподібних захворювань, його частота становить 1:20000 дитячого населення. Причиною виникнення даної патології вважається мутація в PHEX-гені, що кодує активність ферменту ендопептидази, що бере участь в активації і деградації різних пептидних гормонів. При цьому виникає дефіцит білків, що здійснює транспорт сполук фосфору в канальцях нефрона (структурної одиниці нирки) і кишечнику, що призводить до втрати іонів фосфору з сечею і порушення його всмоктування в травному тракті. Таким чином, в організмі порушується фосфорно-кальцієвий обмін, і виникають пов’язані з цим різні патологічні симптоми. Погіршує перебіг хвороби порушення обміну вітаміну D в гепатоцитах (клітинах печінки) і надмірна секреція паращитовидної залозами паратгормону.
- Аутосомно-домінантний гипофосфатемічний рахіт. Дана форма хвороби зустрічається рідше попередньої і має менш тяжкий перебіг. Вона пов’язана з мутацією гена FGF-23 на 12 хромосомі. Цей ген являє собою циркулюючий фактор, який синтезується остеоцитами (кістковими клітинами) з метою придушення ниркової реабсорбції (зворотного всмоктування із сечі) фосфатів. При підвищенні його активності в крові спостерігається гіпофосфатемія.
- Аутосомно-рецесивний гіпофосфатемічний рахіт. Цей варіант фосфат-діабету зумовлений мутацією гена DMP1, який відповідає за синтез специфічного кісткового протеїну, який бере участь у регуляції проліферації недиференційованих остеобластів (незрілих кісткових клітин). При цьому також посилюється втрата фосфору з сечею, при нормальній концентрації паратгормону і кальцитріолу.
- Спадковий гіпофосфатемічний рахіт з гиперкальціурією. Це досить рідкісна патологія, обумовлена мутацією гена SLC34A3, який кодує активність натрій-фосфатному котранспортерів, що забезпечують трансмембранний транспорт речовин у ниркових канальцях і фосфатний гомеостаз. Для нього характерна втрата фосфору і кальцію з сечею, підвищення активності кальцитріолу та розвиток рахіту.
Симптоми
Фосфат-діабет має різноманітний клінічний перебіг, який характеризується поліморфізмом симптомів. Зазвичай ця патологія починає розвиватися на ранньому етапі дитинства, але може також проявитися пізніше, у віці 7-9 років. Важливо відзначити, що вираженість патологічних симптомів може значно варіювати в різних випадках. У деяких випадках захворювання може перебігати без симптомів і виявлятися лише легкими змінами у фосфорно-кальцієвому обміні.
- затримка фізичного розвитку і темпів зростання;
- деформації скелета (деформація нижніх кінцівок, «рахітичні чотки» на ребрах, потовщення дистальних відділів трубчастих кісток передпліччя, деформація черепа);
- зміна ходи дитини (нагадує качину);
- порушення формування зубів;
- патологічні переломи;
- болі в кістках та ін.
На відміну від справжнього рахіту, характеризованого м’язовою гіпотонією, фосфат-діабет зазвичай не супроводжується цією проблемою.
Важливо також відзначити, що інтелектуальний розвиток не страждає в разі цього захворювання.
Діагностика
Діагноз фосфат-діабету у дітей грунтується на типових клінічних проявах, даних медичного обстеження та лікарського огляду. Іноді, на початковому етапі цієї хвороби, пацієтам може бути помилково встановлено діагноз “рахіт” і назначено лікування вітаміном D у середніх дозах. Проте такий метод лікування часто не призводить до покращення та може викликати підозру на наявність фосфат-діабету у дитини.
- зміни в аналізі крові (гіпофосфатемія, підвищення рівня лужної фосфатази, нормальні або підвищені рівні паратгормону і кальцитоніну) і сечі;
- рентгенологічні дані (ознаки системного остеопорозу, кісткові деформації, зміна структури кісток, остеомаляція).
У випадках сумніву в діагнозі фосфат-діабету може бути проведено молекулярно-генетичне дослідження, яке дозволить виявити генетичні аномалії та підтвердити наявність цієї патології.
Важливо також враховувати, що поєднання гіпофосфатемії (низького рівня фосфатів в крові) та рахітичних деформацій кінцівок може спостерігатися при інших захворюваннях, тому необхідно проводити диференційну діагностику для точного встановлення діагнозу.
- хвороби нирок (нирковий тубулярний ацидоз, хронічна хвороба нирок) і печінки (цироз);
- ендокринна патологія (гіперфункція паращитовидних залоз);
- порушення всмоктування при виразковому коліті, глютеновій ентеропатії;
- аліментарна (харчова) нестача вітаміну D і фосфору;
- прийом деяких ліків.
Лікування
Комплексне лікування має починатися на ранніх стадіях хвороби. В першу чергу воно спрямоване на корекцію метаболічних розладів та профілактику кісткових деформацій. При його призначенні враховується активність процесу та індивідуальна переносимість медикаментів.
Основу терапевтичної дії становить тривала терапія високими дозами вітаміну D.
- при активному рахитичному процесі кісткової тканини;
- втрати фосфору із сечею;
- підвищення рівня лужної фосфатази у крові;
- на етапі підготовки до хірургічного втручання з метою корекції деформацій скелета.
Початкові дози вітаміну D складають 10000-20000 МО на добу. Подальше їх підвищення проводиться під контролем показників фосфорно-кальцієвого обміну в крові. Максимальні добові дози можуть бути дуже високими і іноді досягають 250000-300000 МО.
При наявності індивідуальної непереносимості вітаміну D, а також вираженої гіперкальціурії призначення такого лікування вважається недоцільним.
- препаратів фосфору і кальцію;
- цитратної суміші (протягом 6 місяців для поліпшення засвоєння цих мікроелементів);
- гормону росту.
У період високої активності процесу хворим рекомендується постільний режим, після досягнення ремісії – лікувальний масаж, дозовані фізичні навантаження та санаторно-курортне лікування.
- поліпшення загального самопочуття;
- прискорення темпів зростання;
- нормалізація обміну фосфору в організмі;
- позитивна рентгенологічна динаміка (відновлення нормальної будови кістки).
При наявності виражених кісткових деформації на тлі стійкої клініко-лабораторної ремісії виконується їх хірургічна корекція.
- остеотомії (розсічення) довгих трубчастих кісток з виправленням осі кінцівок;
- іммобілізація кінцівки дистракційно-компресійним апаратом Ілізарова.
Такі операції повинні проводитися тільки після тривалої консервативної терапії та ретельного обстеження.
До якого лікаря звернутися
У разі підозри на фосфат-діабет, важливо звернутися до педіатра. Педіатр після проведення першого обстеження може відправити дитину на консультацію до ендокринолога, ортопеда та нефролога. Крім того, у лікуванні можуть брати участь масажист, фізіотерапевт, спеціаліст з лікувальної фізичної культури та фахівець з лікувального харчування. У разі потреби, може бути рекомендовано консультацію хірурга-ортопеда.
З вчасною діагностикою та початком лікування прогноз у випадку фосфат-діабету може бути сприятливим. Проте, деякі пацієнти можуть потребувати постійного лікування вітаміном D. Пізня діагностика може призвести до більш серйозного прогнозу, оскільки кісткові деформації можуть впливати на якість життя пацієнтів. Тому важливо шукати допомогу та лікування в найкоротший термін при будь-яких підозрах на цю патологію.
