Правець, відомий також як тетанус або стовбняк, є серйозним інфекційним захворюванням, яке викликається бактерією Clostridium tetani. Ця бактерія може потрапити в організм через рану або пошкоджену шкіру і виділяти токсин, який може призвести до судом та паралічу м’язів.
Тетанус передається, коли бактерії Clostridium tetani потрапляють в організм через рану або подібну травму. Це може включати порізи, подряпини, відкриті опіки або інші пошкодження шкіри. Також інфекція може виникнути через неправильну обробку ран або ігнорування їх.
Зважаючи на тяжкість цієї інфекційної патології і високої смертності, навіть при сучасних можливостях медицини, в більшості країн проводиться специфічна вакцинація, яка включена в календар обов’язкових щеплень. Тим не менш, захворюваність, особливо в країнах з низькою санітарною культурою і відсутністю вакцинації, залишається досить високою.
Що викликає правець
Збудником правця є бацила, яка відноситься до роду Клостридії – Clostridium tetani. Це веретеноподібна бактерія, що має джгутики, розташовані по периметру клітини та забезпечують рух і обмінні процеси з навколишнім середовищем. Клостридія є облігатним анаеробом – її ріст, життєдіяльність і розмноження можливі тільки в умовах відсутності кисню.
- Тетаноспазмин – впливає на інтернейрони нейрони, блокуючи гальмування в них, що призводить до неконтрольованої генерації нервових імпульсів. Є основним компонентом у механізмі розвитку правця.
- Тетанолізин – викликає руйнування еритроцитів в організмі (гемоліз) і частково лейкоцитів.
- Низькомолекулярна білкова фракція – проникає в синапси між закінченнями рухових нейронів і м’язами з подальшим посиленням секреції ацетилхоліну. Також цей екзотоксин частково викликає гемоліз еритроцитів.
Факторів агресії клостридії не виділяють, тому в області їх розвитку в організмі (область рани) запальна реакція не розвивається. Клостридії є спороутворюючими мікроорганізмами, що дає їм можливість у формі спор добре переносити несприятливі фактори навколишнього середовища.
У грунті спори можуть зберігатися десятки років, вони переносять кип’ятіння, обробку формаліном (зберігають життєздатність до 6 годин). Потрапляючи в сприятливі умови (температура 36-37º С, достатня вологість, відсутність кисню та наявність поживних речовин), спори проростають у вегетативну форму, яка є нестійкою в навколишньому середовищі. Якщо вегетативна форма, при погіршенні умов не встигає трансформуватися в спори – бактерія гине.
Як передається правець
Джерелом інфекції правця є травоїдні тварини, у яких вегетативна форма бактерії мешкає в кишечнику, не викликаючи захворювання. В навколишнє середовище потрапляють клостридії з фекаліями тварин.
При цьому найбільш часто залишаються в ґрунті. В залежності від умов, бактерії можуть залишатися у вегетативній формі з активним ростом і розмноженням або переходити в спорт. В кишечник травоїдних тварин потрапляють клостридії з травою. В літній час або в країнах з тропічним або субтропічним кліматом, клостридії можуть активно розмножуватися і розвиватися в землі, якщо вона багата органічними речовинами і вологою.
Зараження людини відбувається рановим шляхом при попаданні грунту або пилу з клостридіями або їх спорами в рану. Так як для їх розвитку необхідні безкисневі умови, то активніше вони розмножуються в колотих ранах, де мало кисню в тканинах. Сприяють швидкому розвитку клостридій також і протягом гнильних процесів у рані при відсутності її лікування.
- Працівники сільськогосподарських підприємств, які можуть отримувати виробничі травми на полі.
- Діти, які влітку часто бігають по землі босоніж, що сприяє травматизації підошовної поверхні стоп у вигляді подряпин або невеликих уколів.
- Військовослужбовці, які отримують поранення в польових умовах з попаданням в рану пилу і землі (у зв’язку з цим правець ще називають хворобою військового часу).
- Останнім часом в групу ризику включені ін’єкційні наркомани, зараження яких відбувається при використанні шприца, забрудненого грунтом або пилом.
Часто випадки зараження правцем бувають при прийомі пологів на дому (особливо в країнах з невисоким рівнем санітарної культури і надання медичної допомоги, де є традиція присипати пуповину після того, як вона перерізана, землею).
Випадки захворювання на правець частіше реєструються серед сільських жителів, працівників сільського господарства, в більшій мірі з південних теплих країн. У країнах з помірним кліматом пік захворюваності припадає на літні місяці. Сприйнятливість у людини до збудника правця висока у всіх, незалежно від віку або расової приналежності. Згідно з даними останніх досліджень, було помічено, що чоловіки в 2 рази частіше, ніж жінки схильні до ризику розвитку правця.
Як розвивається захворювання правцем
На відміну від збудників інших інфекційних захворювань, палички правця не мають інвазивних властивостей – вони не можуть проникати в організм через неушкоджену шкіру або слизові оболонки. Для зараження необхідна рана. У разі попадання в рану спор правця та наявності в ній необхідних умов (відсутність кисню і гнильні процеси), спори проростають у вегетативні форми. Місцева запальна реакція при цьому не розвивається.
Правцева паличка починає активно розмножуватися. При цьому вона не виходить за межі рани, тільки екзотоксин, який всмоктується в кров і розповсюджуються по всьому організму. Найбільш значущим екзотоксином є тетаноспазмин, який має тропність вставних нейронів (клітини нервової системи). Це основні клітини, які модулюють роботу нервової системи, блокують надмірну нервову імпульсацію на рухові нейрони.
При попаданні в них тетаноспазмину, інтернейрони втрачають свої властивості, зменшується їх функціональна активність, що призводить до зниження їх гальмівного впливу на рухові нейроцити та розвитку судом. Також тетаноспазмін надає збудливу дію на симпатичний відділ вегетативної нервової системи, викликаючи підвищення артеріального тиску, почастішання серцевих скорочень.
Тетанолизин, що виділяється бацилами правця, чинить токсичний вплив на серцевий м’яз (міокард).
- Виснаження енергетичних ресурсів поперечносмугастих м’язів у вигляді зменшення концентрації міоглобіну і глікогену в них.
- Накопичення в м’язах і крові молочної кислоти, яка утворюється при активній м’язовій роботі в умовах недостатньої кількості кисню – анаеробний шлях розщеплення глюкози.
- Розвиток метаболічного ацидозу – реакція крові стає більш кислою (зниження показника pH крові), внаслідок накопичення в ній молочної кислоти.
- Пригнічення судинорухового і дихального центру довгастого мозку, яке може призвести до раптової зупинки дихання (асфіксія) або роботи серця (асистолія).
- Порушення функціональної активності роботи внутрішніх органів – печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту.
Всі ці патофізіологічні механізми розвитку правця при великій кількості бактеріальних екзотоксинів можуть призвести до летального результату внаслідок зупинки серцевої діяльності і дихання.
Симптоми правця
Основним клінічним проявом правця є розвиток тоніко-клонічних судом. Інкубаційний період захворювання становить період від 1 до 20 днів, що залежить від кількості спор правцевої бацили і виразності самої рани. Залежно від клінічної картини виділяють 2 форми – генералізований і місцевий правець.
Ознаки генералізованого правця
Ця клінічна форма правця є найбільш важкою, часто призводить до розвитку ускладнень, аж до летального результату.
- Поступове наростання симптомів загальної інтоксикації протягом декількох днів після попадання в рану бактерій правця у вигляді невеликої слабкості, головного болю, ниючий біль в області рани. Іноді в ній можуть розвиватися невеликі судоми окремих груп поперечносмугастих м’язів (посмикування).
- Перший характерний симптом правця – тризм (спазм) жувальної мускулатури, внаслідок якого людина не може відкрити рот. Цей симптом з’являється вже на 3-4 день від початку захворювання і є патогномонічним (характерним тільки для правця), тому при наявності судом у людини і підозри на розвиток правця у неї, для діагностики лікар першим ділом просить пацієнта широко відкрити рот.
- «Сардонічна посмішка» (risus sardonicus) – симптом з’являється через 1-2 дні після розвитку тризма, полягає в спазмі мімічної мускулатури обличчя, при якому куточки рота хворого розтягуються у вигляді характерної посмішки при загальному плаксивому виразі обличчя. Ознака розвивається при тяжкому перебігу правця і є одним із критеріїв тяжкості перебігу патології.
- Дисфагія – порушення ковтання внаслідок спазму м’язів глотки. Непостійний симптом, з’являється одночасно з «сардонічною посмішкою». Проявляється утрудненим ковтанням рідкої і твердої їжі і гугнявим голосом.
- Біль в животі з одночасним напруженням м’язів його стінок – розвивається на 3-4 день від початку захворювання, результат тонічних судом м’язів черевного преса.
Напруга м’язів кінцівок (тонічні судороги) – з’являється одночасно з болем в животі, напружені всі групи м’язів, крім кистей і стоп. У зв’язку з тим, що сила м’язів розгиначів (экстензори) вища, ніж згиначів (флексори), пацієнт приймає характерну позу – голова закинута назад, хребет вигнутий у поперековому відділі ззаду, ноги витягнуті (опістотонус). При вираженому опістотонусі хворий лежить у ліжку, спираючись тільки на п’яти і потилицю, інша частина тіла дугоподібно піднята. Іноді може переважати спазм м’язів живота, при якому тіло хворого нахиляється вперед (ємпростотонус) або убік (плевростотонус). Таке виражене напруження завдає дуже інтенсивну біль. - Гіперсалівація (посилена продукція слини) і підвищена пітливість.
- Тахікардія (почастішання серцебиття), часте і поверхневе дихання.
- Температура підвищується в момент посилення судом.
- Свідомість хворого зберігається протягом усього захворювання, навіть при розвитку генералізованих судом.
- Тетанічні судоми – симптом у період розпалу захворювання, що характеризується різкими скороченнями м’язів на тлі підвищеного тонусу. Провокують навіть невеликі впливи на організм хворого – світло, різкий або гучний звук, дотик. Потім вони розвиваються спонтанно, без впливу будь-якого фактора навколишнього середовища. В момент розвитку тетанічних судом у хворого може бути зупинка дихання або серцевої діяльності (асистолія).
В цілому наростання симптоматики і судом триває 3-4 дні, потім судоми, їх кількість і вираженість протягом 5-6 днів тримаються на одному рівні, згодом клінічна картина правця стихає.
Ознаки місцевого правця
Легка клінічна форма перебігу правця, яка залежить від локалізації рани і області проникнення збудника.
- Особовий правець Розе – розвивається при локалізації рани в області обличчя і шиї. Характеризується локальним спазмом мімічної та ковтальної мускулатури.
- Головний правець Бруннера – результат попадання бактерій в речовину головного мозку при пораненнях в голову. Проявляється швидким і значним ураженням судинного і дихального центру довгастого мозку з подальшою можливою зупинкою дихання або серцебиття.
- Блискавичний правець – характеризується коротким інкубаційним періодом і дуже швидким розвитком генералізованих судом протягом 1-2 днів.
- Підгострий правець – інкубаційний період триває декілька тижнів від моменту потрапляння бацил правця в рану, сама патологія триває 2-3 тижні з поступовим наростанням симптоматики. Тонус м’язів підвищений незначно, напади тетанічних судом розвиваються рідко.
- Хронічний правець – захворювання може тривати кілька місяців з мінімальними проявами у вигляді невеликого підвищення тонусу скелетних м’язів.
Окремо виділяють правець новонароджених, який розвивається у дитини безпосередньо після народження у разі потрапляння бактерій у пуповину при недотриманні правил або проведення пологів на дому. Патологія розвивається через 1-2 дні, починається з зміни поведінки дитини – вона не може смоктати груди, кусає сосок (тризм жувальної мускулатури), потім приєднується опістотонус з періодичним розвитком тетанічних судом. Смертність при правці у новонароджених досягає 90-100%.
Ускладнення правця
- Переломи кісток верхніх і нижніх кінцівок, хребців, розриви сухожиль і зв’язок на висоті розвитку нападу судом.
- Зупинка дихання та асфіксія (задуха).
- Внутрішньомозковий крововилив з порушенням функції ділянки головного мозку.
- Емболія легеневої артерії (перекриття її тромбом або повітрям) з подальшим інфарктом ділянки легень.
- Міокардит (токсичне ураження серцевого м’яза) або інфаркт (загибель) ділянки міокарда.
- Приєднання вторинної бактеріальної інфекції – пневмонія (запалення легень), чи сепсис (зараження крові).
- Дегідратація (зневоднення) внаслідок підвищеної пітливості і гіперсалівації.
Результат захворювання залежить від тяжкості його перебігу. При легкому або середньотяжкому перебігу прогноз сприятливий, при важкій формі правця сумнівний, з частим розвитком летальних випадків внаслідок зупинки дихання на висоті нападу тетанічних судом.
Діагностика правця
Діагностика правця (тетанусу) зазвичай базується на клінічних симптомах та історії травми, яка могла би викликати інфекцію.
- Лікар запитує у пацієнта про травму або поранення, яке могло би призвести до інфекції. Важливо надати повну історію події, включаючи деталі рани, час і обставини події.
- Лікар проводить фізичний огляд для виявлення клінічних ознак тетанусу. Це може включати затягнуті м’язи, судоми, параліч та інші нейрологічні симптоми.
- Зазвичай для діагностики правця не використовуються специфічні лабораторні тести. Однак може бути проведено загальний аналіз крові для виключення інших інфекцій або захворювань.
- Якщо є поранення, лікар оглядає рану та оцінює її ступінь забруднення, можливість інфікації правцем і можливість видалення інфікованої тканини.
Важливо наголосити, що діагностика тетанусу, зазвичай, базується на клінічних симптомах та історії поранення. Якщо є сумніви щодо інфікації, лікар може призначити лікування без очікування підтвердження лабораторної діагностики. Негайно зверніться до медичного фахівця, якщо ви маєте підозру на тетанус через травму або поранення.
Лікування правця
Терапія проводиться лише в умовах медичного стаціонару, незалежно від форми і тяжкості перебігу правця. У важких випадках лікування проводиться в умовах палати інтенсивної терапії.
- Введення в організм специфічного імунного антидоту, який інактивує тетаноспазмін та інші екзотоксини бактерії правця – для цього використовується кінська імунна сироватка або людський антистолбнячній імуноглобулін. Ці біопрепарати містять антитіла, які зв’язують і знешкоджують токсини в організмі хворого.
- Застосування міорелаксантів, вони на період часу в 15-20 хвилин знімають напад титанічних судом.
- Введення внутрішньовенно спеціальних буферних розчинів для зниження вираженості метаболічного ацидозу (розчин бікарбонату натрію). Для профілактики зупинки дихання проводиться інтубація трахеї і переведення хворого на штучну вентиляцію легень (ШВЛ).
- Седативні препарати центральної дії (фенобарбітал, седуксен), які допомагають зменшити вираженість імпульсації в рухових нейроцитах центральної нервової системи.
- Використання серцевих глікозидів для нормалізації насосної функції та ритму серця.
- Антибіотики для профілактики розвитку вторинної бактеріальної інфекції.
Виписка пацієнта із стаціонару проводиться тільки після повної нормалізації його загального стану і відсутності повторного розвитку судом і напруги поперечносмугастих м’язів.
Профілактика правця
Профілактика правця базується на вакцинації та уникненні потенційно небезпечних поранень або травм.
- Основним засобом профілактики правця є вакцинація. Регулярна вакцинація допомагає підтримувати імунітет до правця. Розклад вакцинації включає в себе дитячі та дорослі дози вакцини. Переконайтеся, що ваші вакцинації оновлюються відповідно до рекомендацій лікаря.
- Якщо ви отримали поранення, яке може бути потенційно інфіковане тетанусом (наприклад, поріз або укус тварини), і вам не було оновлено вакцинацію протягом останніх 5-10 років, лікар може призначити антитоксин правця і оновити ваші вакцинації.
- Якщо ви отримали поранення, важливо очистити рану милом і водою, або антисептиком, якщо це можливо. Це допоможе видалити бактерії та зменшити ризик інфекції.
- Звертайтеся до лікаря для оцінки травми та можливого лікування. Лікар може визначити, чи необхідно вам антитоксин.
- Уникайте травматичних ситуацій, де існує ризик поранення. Наприклад, уникайте небезпечного використання голок, гострих предметів, особливо забруднених предметів і укусів тварин.
Запам’ятайте, що вакцинація є найефективнішим способом запобігання правця. Регулярно перевіряйте свій вакцинаційний статус і звертайтеся до лікаря для оновлення вакцинації, якщо це необхідно. У разі отримання потенційно інфікованого поранення, негайно проконсультуйтеся з медичним фахівцем.
