Істміко-цервікальна недостатність, або ІЦН, є станом, який виникає під час вагітності і характеризується неспроможністю шийки матки та перешийка виконувати свою функцію захисту плоду в матковій порожнині. Ця умова може призвести до передчасного відкриття шийки матки та виходу плоду з матки до 28-тижневого строку, що може мати серйозні наслідки для вагітності.
Важливо зазначити, що стан шийки матки впродовж вагітності відіграє вирішальну роль, оскільки вона функціонує як своєрідне кільце, яке має завадити плоду та плодовим оболонкам виходити з матки передчасно.
Однак у випадках ІЦН шийка матки починає передчасно розслаблятися і скорочуватися, що призводить до її відкриття та нездатності утримати плід в матці протягом перших 28 тижнів вагітності. Ця патологія, як правило, виявляється на другому триместрі, і, хоча рідше, може також виникати на третьому триместрі вагітності.
Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) представляє значну загрозу як для дитини, так і для самої вагітності, сприяючи передчасному народженню. Додатково, ця патологія створює підвищений ризик інфікування порожнини матки, що може вплинути як на сам плід, так і на його оболонки.
ІЦН відзначається діагностуванням лише у дуже обмеженій кількості вагітних жінок, а саме від 0,2% до 2% випадків. Важливо зазначити, що цей стан стоїть за більшістю випадків передчасного закінчення вагітності на пізніх термінах.
Класифікація
- Органічна ІЦН. Обумовлена травматичними пошкодженнями шийки матки, після яких в цервікальному каналі формується рубець. Оскільки основною тканиною рубця є сполучна, у якої відсутня еластичність, то шийка матки втрачає здатність скорочуватися, що і веде до формування патології. Даний тип ІЦН починає проявлятися в пізніх термінах гестації, коли жінка значно прибуває у вазі.
- Функціональна ІЦН. Обумовлена або гормональними порушеннями або розладом співвідношення м’язових і сполучнотканинних елементів у цервиксі. Внаслідок перерахованих змін шийка матки нездатна виконувати функцію, втрачає свою щільність, стаючи надмірно податливою і розтяжною.
Даний вид ІЦН характеризується великим розкриттям цервікального каналу по мірі збільшення терміну гестації. Спостерігається вже в першому триместрі вагітності (10 – 12 тижнів).
Що сприяє виникненню ІЦН
- травматизація шийки матки в пологах (пологи великим плодом, в тазовому передлежанні, багатоплідні пологи, стрімкі і швидкі пологи);
- виконання акушерських операцій в пологах (ваккум-екстракція плода, накладання акушерських щипців, ручний контроль порожнини матки, ручне відділення посліду);
- аборти;
- порушення цілісності шийки матки в процесі пологів;
- операції на шийці матки;
- діатермокоагуляція шийки матки;
- діагностичні гінекологічні маніпуляції, потребують розширення цервікального каналу.
- гіперандрогенія;
- багатоплідність (зростає рівень гормону релаксину);
- генітальний інфантилізм;
- стимуляція овуляції гонадотропними гормонами;
- дисфункція яєчників;
- склерополикистоз яєчників;
- аномалії розвитку матки;
- недолік прогестерону.
- куріння, алкоголізм, наркоманія;
- передбачувана велика вага плоду (4000 і більше гр.);
- важкі фізичні навантаження в період виношування;
- надлишок навколоплідної рідини;
- вагітність не одним плодом.
Симптоми істміко-цервікальної недостатності при вагітності
Характерної симптоматики для істміко-цервікальної недостатності на жаль, немає, що робить виявлення цієї патології складним завданням. Клінічний прояв захворювання напряму залежить від терміну вагітності. У першому триместрі може виникнути загрозливий аборт, який супроводжується невеликими кров’янистими виділеннями і відсутністю вираженого болю або незручності внизу живота.
У другому і третьому триместрах ІЦН може призвести до антенатальної загибелі плоду, що супроводжується передчасними пологами або пізнім викиднем. Пізніше у вагітності можуть з’явитися такі симптоми, як сильні слизові або слабкі кров’янисті виділення, тягучі болі внизу живота і в області спини.
Навіть при регулярних відвідуваннях жінкою лікаря-гінеколога, структурні зміни шийки матки можуть бути важко виявлені, оскільки гінекологічний огляд на кріслі проводиться тільки за обставин, що вимагають цього, або при наявності конкретних скарг у жінки.
Медичний спеціаліст може запідозрити ІЦН, провівши гінекологічний огляд та виявивши скорочення і/або збільшену м’якість шийки матки. У цьому випадку лікар може направити жінку на екстрене ультразвукове обстеження для докладнішого обстеження і діагностики.
Діагностика
В діагностиці захворювання важливу роль відіграють дані анамнезу та піхвового дослідження.
- чи були мимовільні викидні або передчасні пологи без виражених больових відчуттів;
- втрата вагітності в 2-х і більше випадках;
- справжня вагітність настала після тривалого лікування безпліддя, особливо після ЕКЗ.
Під час гінекологічного обстеження, лікар може виявити ознаки істміко-цервікальної недостатності (ІЦН). Це включає пролабування плодового міхура, розм’якшення нижнього сегмента матки, низьке розташування передлежачої частини плоду та зміни в шийці матки, які включають в себе її скорочення та розм’якшення. Істміко-цервікальна недостатність може бути підозрюваною, якщо лікар виявляє, що його палець легко проникає всередину шийки матки.
Золотим стандартом для діагностики цієї патології є проведення трансвагінального ультразвукового дослідження (УЗД). Під час УЗД можна виміряти довжину шийки матки. В нормі, до 22-24 тижнів вагітності, її довжина становить близько 45 мм для першої вагітності та 35 мм для жінок, які народжували раніше.
Якщо довжина шийки матки стає менше 25 мм, це є важливим показником ІЦН і може потребувати хірургічного втручання. Ще однією характерною ознакою, яку можна виявити під час УЗД, є V-подібне розширення цервікального каналу. У деяких випадках лікар може попросити пацієнтку спробу кашляти під час УЗД. Ця проба допомагає виявити дилатацію цервіксу відповідно до фізичного навантаження.
Якщо вагітність вважається високим ризиком вагітності або виявляються ознаки ІЦН, УЗД з трансвагінальним датчиком може виконуватися кожні два тижні для більш докладного спостереження.
Лікування істміко-цервікальної недостатності при вагітності
- обмеження фізичних навантажень;
- уникання стресових ситуацій;
- дотримання статевого спокою весь період вагітності;
- відмова від занять спортом;
- зміна роботи при наявності шкідливих факторів праці (нічні зміни, виробничі шкідливості).
- Лікування патології проводиться двома способами: консервативним і оперативним.
Хірургічний метод
Даний метод передбачає накладення швів на цервикс для запобігання подальшої дилатації і звуження цервікального каналу. Операція проводиться в стаціонарних умовах під внутрішньовенним знеболюванням.
Перед оперативним втручанням виконується контрольне УЗД, на якому оцінюються стан плода, локалізація плаценти та розміри цервіксу. Також напередодні операції проводиться забір вагінальних мазків на мікрофлору, в разі виявлення запалення призначається місцева протизапальна терапія.
- спроможність плодового міхура;
- відсутність ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода;
- термін гестації менше 28 тижнів;
- відсутність кольпіту.
Після накладання швів вагітній призначаються антибактеріальні, спазмолітичні і токолітичні препарати курсом на 5 – 7 днів. При нормальному перебігу післяопераційного періоду пацієнтку виписують додому через 3 – 5 дні.
Видалення швів проводиться при досягненні 37 тижнів, а також при виникненні ускладнень (нагноєння або прорізування швів), при початку родової діяльності або при допологовому відходженні вод.
- наявність ознак інфекції сечостатевих шляхів;
- звичне невиношування;
- внутрішньоутробні вади розвитку плода, які вимагають переривання вагітності;
- гіпертонус матки;
- ознаки відшарування плаценти (кров’янисті виділення);
- ознаки хоріоамніоніту;
- неспроможність рубця на матці;
- хронічні соматичні захворювання, що вимагають переривання вагітності.
Консервативне лікування
Консервативна терапія істміко-цервікальної недостатності включає в себе використання акушерського песарію, який також відомий як кільце Мейєра. Дія песарію полягає в тому, щоб звузити шийку матки і запобігти її подальшому відкриттю. Песарій зазвичай виготовлений з латексу і при надяганні його краї впирається в вагінальні стінки, що утримує його на місці і не дозволяє випасти.
Кільце Мейєра може використовуватися як з профілактичною метою, коли шийка матки ще не розкрилася, так і після накладання швів для запобігання їх розриву. Важливо відзначити, що песарій потрібно регулярно видаляти, обробляти та встановлювати знову, зазвичай це робиться кожні 3 дні.
Цей метод допомагає підтримувати шийку матки в закритому стані, зберігаючи вагітність і дозволяючи плоду доносити вагітність до бажаної дати пологів. Кільце Мейєра є важливим інструментом для лікування ІЦН та підтримки жінок, які мають цю патологію під час вагітності.
- простота установки і вилучення;
- застосування в амбулаторних умовах;
- можливість установки в терміні 28 і більше тижнів;
- відсутність наркозу.
- жінки, які відносяться до групи ризику з невиношування;
- наявність пізніх викиднів, передчасних пологів у минулому;
- вагітність, що настала після тривалого лікування безпліддя;
- вагітні старше 30 і молодше 18 років;
- генітальний інфантилізм;
- багатоплідна вагітність;
- грубі рубці на шийці матки;
- прогресуюча ІЦН.
Прогноз і профілактика
Прогноз для пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю (ІЦН) залежить від декількох факторів, таких як тип ІЦН, наявність запальних захворювань сечостатевої системи, термін вагітності та ступінь розкриття цервікального каналу. Прогноз може бути невтішним, особливо у випадках, коли вагітність має низький термін і шийка матки сильно розкрита.
Проте, при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні ІЦН, багато пацієнток можуть дотягнути вагітність до передбачуваної дати пологів. Очікуваний результат становить приблизно 80% успішної вагітності для таких пацієнток.
Заходи профілактики включають планування вагітності та своєчасне лікування гормональних порушень, обов’язковий медичний огляд та зшивання розривів цервікса після пологів, обережне виконання процедур, пов’язаних з розширенням шийки матки, і можливість виконання пластичних операцій на цервіксі в разі грубих деформацій або рубців.
Важливо наголосити, що кожен випадок ІЦН є унікальним, і план лікування повинен бути розроблений індивідуально для кожної пацієнтки в співпраці з лікарем-гінекологом та іншими медичними спеціалістами при необхідності.
